Che cosa significa quando definiamo la dipendenza come un disturbo cerebrale?
Vuol dire che la dipendenza patologica è una condizione medica cronica ma curabile e che è dovuta a cambiamenti prodotti dalle sostanze nei circuiti della ricompensa, dello stress e dell’autocontrollo. Negli anni ’80, quando ero una giovane scienziata, usavo le nuove tecnologie di imaging per osservare il cervello di individui con dipendenza da droghe e le confrontavo con quelle di persone senza problemi questo disturbo. Mentre cominciavamo a documentare queste nuove e particolari immagini del cervello, io ed i miei colleghi ci siamo resi conto che esse mostravano, per la prima prova, che negli esseri umani con dipendenze patologiche si verificavano cambiamenti nel cervello e che questi potevano spiegare la natura compulsiva dell’assunzione di droga. I cambiamenti erano così netti che in alcuni casi era possibile persino identificare quali persone soffrivano di dipendenza solo guardando le loro immagini cerebrali. Alan Leshner, che all’epoca era il direttore del NIDA, capì immediatamente le implicazioni di quelle scoperte e quanto ciò poteva consolidare il concetto di dipendenza come malattia cerebrale.
Negli ultimi trent’anni è emerso un vasto accordo scientifico sul fatto che la dipendenza è una condizione medica cronica ma trattabile che comporta cambiamenti nei circuiti coinvolti nella ricompensa, nello stress e nell’autocontrollo; questo ha aiutato i ricercatori a identificare le anomalie neurobiologiche che possono essere interessate da un intervento terapeutico. Ciò sta inoltre migliorando i trattamenti verso la dipendenza nel sistema sanitario e ha ridotto lo stigma nei riguardi di tale patologia. Gli americani bene informati non considerano più la dipendenza come una caduta morale e i politici che riconoscono la punizione come è un modo inefficace e inappropriato per affrontare i problemi di tossicodipendenza di una persona sono sempre più numerosi. Il trattamento è ciò che è necessario. Fortunatamente, oggi sono disponibili farmaci efficaci per trattare i disturbi da uso di oppioidi. I farmaci non possono prendere il posto della forza di volontà di un individuo ma aiutano a resistere alle continue sfide cui è sottoposta la loro eventuale guarigione o miglioramento clinici; innumerevoli studi hanno dimostrato la capacità di ridurre il consumo di droghe illecite e le sue conseguenze. Essi salvano le vite. Eppure, ancora, il modello medico della dipendenza inteso come un disturbo o una malattia del cervello ha i suoi critici. Alcuni sostengono che vedere la dipendenza in questo modo minimizza le rilevanti causalità sociali ed ambientali all’origine del fenomeno, ovvero che la dipendenza come disturbo dei circuiti cerebrali esclude gli stress sociali (solitudine, la povertà, la violenza ed altri fattori psicologici e ambientali ) dal loro importante ruolo. Di fatto, oggi, il quadro teorico dominante nella scienza delle dipendenze è che alla loro base vi sia una struttura biopsicosociale che riconosce le complesse interazioni tra biologia, comportamento e ambiente. Esistono substrati neurobiologici per ogni cosa che pensiamo, sentiamo e facciamo; la struttura e la funzione del cervello sono modellate dai differenti ambienti e comportamenti, oltre che dalla genetica, dagli ormoni, dalla’età e da altri fattori biologici. Sono le complesse interazioni tra questi fattori alla base dei disturbi come la dipendenza e/o capacità di guarire da questi. Comprendere i modi in cui la deprivazione sociale ed economica aumentano i rischi del consumo di droghe e le sue conseguenze sono fondamentali per la scienza della prevenzione ed è una parte cruciale del quadro biopsicosociale; così si apprende come promuovere la resilienza attraverso interventi di prevenzione che rendono gli ambienti familiari, scolastici e comunitari più sani. Inoltre, coloro i quali criticano il modello della dipendenza come disturbo cerebrale sostengono talvolta che porre troppa enfasi sui circuiti della ricompensa e dell’autocontrollo nel cervello, trascura il ruolo cruciale giocato dall’apprendimento. Essi suggeriscono che la dipendenza non è fondamentalmente diversa da altre esperienze che reindirizzano i nostri sistemi motivazionali di base e di conseguenza “cambiano il cervello”.
L’esempio dell’innamoramento viene talvolta citato. L’amore ha alcune somiglianze con la dipendenza. Come discusso da Maia Szalavitz in Unbroken Brain, le persone possono rinunciare ad altri obiettivi più sani, possono sopportare disagi, infrangere la legge o anche andare ai confini della terra pur di stare con l’oggetto del loro affetto e proteggerlo. Questo accade quando siamo completamente catturati dalla passione d’amore, sia esso romantico o l’amore per un bambino. All’interno del modello del disturbo cerebrale, la neuro-plasticità, che sta alla base dell’apprendimento, è fondamentale. I nostri circuiti di ricompensa e autocontrollo si sono evoluti proprio per permetterci di scoprire nuove, importanti e corrette ricompense; ricordarle e perseguirle. Talvolta si dice che le droghe “dirottano” quei circuiti. Le metafore illuminano le complessità al costo di nascondere le sottigliezze, ma la metafora del dirottamento (della cattura, dell’impossessarsi) rimane piuttosto azzeccata.
Droghe molto potenti, come l’eroina e il fentanyl, che attualmente rivendicano così tante vite, non sono esistite per gran parte della nostra storia evolutiva. Esse esercitano i loro effetti su sensibili circuiti cerebrali che sono stati messi a punto in milioni di anni per rinforzare i comportamenti che sono essenziali per la sopravvivenza dell’individuo e della specie. Poichè le droghe facilitano gli stessi processi di apprendimento alla base del riconoscimento e del ricordo delle ricompense naturali, esse ingannano facilmente i circuiti del pensiero tanto da divenire più importanti delle ricompense naturali come cibo, sesso o genitorialità, accudimento dei figli, l’interazione sociale. Ciò che il modello del disturbo cerebrale, all’interno della più ampia struttura biopsicosociale, cattura meglio di altri modelli – ad esempio quelli che si concentrano sulla dipendenza come comportamento appreso – è la dimensione cruciale della variabilità biologica interindividuale che rende alcune persone più sensibili di altre a divenire dipendenti (a subire questo dirottamento).
Molte persone provano le droghe ma la maggior parte di loro non inizia ad usarle compulsivamente e non sviluppano una dipendenza. Gli studi stanno identificando le varianti geniche che conferiscono resilienza (capacità di rispondere a circostanze difficili) o quelle che facilitano il rischio di dipendenza, così come i fattori ambientali vissuti nella prima infanzia che influenzano tale rischio. Questa conoscenza consentirà lo sviluppo di strategie di prevenzione e di trattamento precisamente mirate (quasi individualizzate) esattamente come può accadere con una medicina personalizzata. Alcuni critici sottolineano anche, e correttamente, che una percentuale significativa di persone che sviluppano dipendenze alla fine guariscono senza cure mediche. Per tale risultato possono volerci anni o decenni, o esso può derivare semplicemente dall’invecchiamento di un disturbo iniziato durante la gioventù o la guarigione può essere la conseguenza di cambiamenti della vita che aiutano una persona a sostituire l’uso di droghe con altre priorità. Comunque continuiamo a non comprendere tutti i fattori che rendono alcune persone più capaci di guarire rispetto ad altre o i meccanismi neurobiologici che rendono possibile un tale miglioramento o il completo recupero e queste sono aree importanti per la ricerca. Ma quando le persone guariscono dalla dipendenza da sole è perché spesso non è prontamente disponibile o accessibile un trattamento efficace o forse perché l’individuo non l’ha cercato; ma troppe persone non guariscono, non migliorano senza aiuto o non hanno mai la possibilità di guarire.
Ogni giorno negli Stati Uniti – più di 174 persone muoiono per overdose. Ciò a significare che se alcune persone guariscono dalla dipendenza senza aiuto, questo non deve indurci a pensare che questo disturbo o malattia non abbiano profili medici e necessità di intervento medico. Un accesso più ampio alle cure mediche, in particolare ai farmaci per la dipendenza da oppioidi, nonché incoraggiare gli individui a cercare un trattamento sono assolutamente essenziali per prevenire questo numero sempre crescente di morti; per non parlare della grandissima devastazione di vite umane, carriere e famiglie causate dalla dipendenza. La dipendenza è in effetti molte cose – una risposta disadattiva a stress ambientali, un disturbo dello sviluppo, un disturbo causato dalla disregolazione dei circuiti cerebrali ed anche un comportamento appreso e non saremo mai in grado di affrontare la dipendenza senza essere in grado di parlare e affrontare la miriade di fattori che vi contribuiscono – biologico, psicologico, comportamentale, sociale, economico, ecc. Ma considerare la dipendenza come un problema medico curabile da cui le persone possono e ottengono la guarigione è fondamentale per consentire una risposta incentrata sulla salute pubblica che garantisca l’accesso a cure efficaci e riduca lo stigma che circonda una condizione che affligge, in un certo momento della loro vita, quasi il 10% degli americani.
dr Nora Volkow – NIDA – National Institute on Drug Abuse
g. montefrancesco
