La dipendenza; definizioni secondo l’EMCDDA

L’addiction – o dipendenza patologica – è argomento ampiamente analizzato e dibattuto. Per chi si trova ad operare con pazienti o potenziali pazienti questo sfondo teorico dovrebbe rappresentare un punto di riferimento importante, un modo di rendere chiare le premesse che orientano la relazione con tutti gli attori di questo fenomeno. Negli anni i modelli descrittivi dell’addiction sono proliferati da una pluralità di fonti originali.
Praticamente quasi tutte le discipline mediche, psicologiche e sociali – inclusi i paradigmi interni in cui si differenziano – hanno prodotto una teoria dell’addiction. Economisti, medici, cognitivisti, neuroscienziati e persino teorici del marketing, sono solo alcune delle categorie di scienziati che si sono spese nel produrre un modello interpretativo di questo complesso fenomeno. Questa eterogeneità ha senz’altro favorito una visione più articolata e multifattoriale dell’addiction ma per contro getta spesso nell’angoscia dell’indeterminazione operatori, politici e soprattutto i pazienti stessi. Se infatti la dipendenza patologica è un fenomeno spiegabile da decine di punti di vista diversi spesso in totale contrasto tra di loro e, ciononostante, tutti validati dalla comunità scientifica, a chi dare retta? Mosso da queste premesse e dall’esigenza di segnalare un indirizzo sul tema, l’European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, ha pubblicato un volume dal titolo “Models of addiction“ (“Modelli della dipendenza patologica”). Il testo compie un duplice sforzo: raccogliere e sistematizzare l’insieme delle teorie dell’addiction – indicando per ognuna sotto-declinazioni, “evidenze”, “limiti” ed implicazioni operative sul piano della prevenzione e della cura dei pazienti – e presentare un modello interpretativo inclusivo che possa risultare utile alla definizione delle strategie di intervento ed alla misurazione dei loro risultati. Dal primo sforzo emerge un quadro rappresentato dal seguente schema. Come si può notare le teorie dell’addiction sono divise tra due macro-famiglie: quelle centrate sull’interpretare il comportamento individuale come un effetto di determinati processi reattivi di natura individuale e quelle che leggono il fenomeno addiction a livello più sociale e relazionale.
Al primo gruppo appartengono tutti gli approcci neuroscientifici che attraverso la sperimentazione animale o l’interpretazione del genoma umano tentano di definire l’addiction nei termini di un automatismo cerebrale conseguente alla mutazione neurobiologica dei processi naturali con cui il sistema nervoso centrale guida il comportamento.
Il problema dell’addiction è quindi principalmente il carattere “anomalo” e “straordinario” delle sostanze d’abuso che introdotte in un organismo non programmato per accoglierle, forzano tutti i suoi sistemi interni e principalmente danneggiano quello che ne orienta le scelte operative, il cervello, secondo processi di apprendimento associativo stimolo – risposta e, talora, sul terreno fertile della carenza/assenza di capacità di controllo degli impulsi.
Evoluzione di questa impostazioni sono le cosiddette Teorie Biologiche che, approfondendo il circuito neurale che interessa l’addiction e le componenti del cervello interessate, la definiscono nei termini di una malattia cerebrale (Brewer e Potenza, 2008; et al.).
Accanto a questa visione neuroscientifica – esplicitata in teorie come il ‘Condizionamento Classico (Pavloviano)’ (Mook, 1995), il ‘Disease Model’ (Gelkopf et al.,2002) o la ‘Serotonin theory of nicotine addiction’ (Hughes, 2007) – l’idea dell’addiction come di un processo atipico e patologico di automatismo comportamentale ha raccolto contributi anche dall’ala cognitivista con le teorie imitative. Queste ultime leggono l’addiction come il risultato dell’apprendimento imitativo di modelli comportamentali negativi che strutturano alcune idee precise, ad esempio l’anticonformismo, in specifiche identità ‘dipendenti’. Non è quindi la sostanza d’abuso in sé ad essere importante, né il comportamento stupefacente, ma la cognizione di come determinati comportamenti hanno consentito ad altri ricompense e/o punizioni (Gwaltney et al., 2005). Le teorie della scelta riflessiva restano sulla scia dell’idea di descrivere l’addiction dal punto di vista della scelta individuale, ma si pongono in opposizione ai suddetti modelli centrati su una sorta di passività umana’ o quantomeno predisposizione alla manipolazione: ora per la potenza della sostanza che sconvolge i sistemi cerebrali preposti a farci scegliere, ora per l’interpretazione imitativa di modelli sociali che ci farebbero passare come “positivo” il consumare sostanze stupefacenti o giocare d’azzardo. Provenienti soprattutto dall’ambito psicologico, economico e sociologico, questo insieme di teorizzazioni, descrive il comportamento dipendente come risultato di una ‘Scelta razionale’ basata su aspettative e utilità (Ajzen, 1991; Edwards, 1961; et al.). Se infatti il risultato iniziale di una scelta di consumo additiva è spesso catalogabile come piacevole o benefico (“mi faccio, sto bene”), l’addiction diventa problema semplicemente perchè la persona non riesce a calcolare bene i costi di tale comportamento nel medio-lungo periodo.
In conseguenza, questo approccio interpretativo stimola a forme di intervento basate sulla trasmissione di informazioni valide che disincentivino i potenziali addicted al proseguire o iniziare il consumo stupefacente. Le Teorie della scelta pregiudiziale (Skog, 2000; Field and Cox, 2008; Mc Cusker, 2001; et al.) rappresentano una variante più complessa e realistica di tale linea interpretativa, concentrandosi su quegli elementi che evidentemente e costantemente deviano una sorta di corso razionale del processo decisionale, ovvero le pregiudiziali emotive e cognitive.
Il problema dei modelli basati sulla scelta razionale, dicono questi teorici, è ritenere che le condizioni di scelta restino costanti nel tempo, mentre cambiano da circostanza a circostanza, anche nell’arco di una giornata.
Numerosi comportamenti quotidiani sono infatti il frutto di processi decisionali rapidi, fondati su pre-cognizioni o risposte emotive istintive, che solo parzialmente possiamo ascrivere ad un calcolo delle utilità precedentemente realizzato ed interiorizzato. Per questo il centro di un’attività terapeutica e preventiva deve essere “mitigare l’effetto di tali pregiudiziali irrazionali” (Fadardi and Cox, 2009; Wiers et al., 2010) e stimolare l’emersione di un’abilità individuale al gestire emozioni potenzialmente pericolose. Appartengono al gruppo delle teorie, per così dire, ‘individualiste’ anche le ‘Goal focused theories’ (Koob and Le Moal, 2005; Cawley et al., 2004; et al.) che si concentrano su stimoli ed eventi che fanno da input ai processi di governo del comportamento e della scelta. Tra questi input tre appaiono centrali: l’attesa di una ricompensa positiva (piacere, euforia, riduzione dello stress cognitivo etc.), il superamento del disagio dato dall’assenza di droga ed il superamento o la fuga da quei fattori che soggiaciono all’attività dipendente.
Le Goal focused theories raccolgono contributi soprattutto dall’ambito medico e neuroscientifico – come nel caso della Teoria dell’astinenza (Koob et al., 1992,1998) – e centrano l’attenzione sugli elementi propri della ‘dipendenza fisica’, ovvero gli stati fisici che determinano comportamenti tesi a generare celermente un loro superamento. L’approccio farmacologico delle ‘terapie sostitutive’ si poggia infatti sull’evidente capacità del farmaco terapeutico di ridurre i sintomi astinenziali (Mattick et al., 2009) e favorire una progressiva disintossicazione.
Esistono inoltre condizioni pregresse che favoriscono l’addiction, come nel caso di problemi psicologici o psichiatrici, al punta da stimolare forme di “auto-medicazione” (Khanitzian, 1997) attraverso comportamenti additivi capaci di dare sollievo o quantomeno mitigare situazioni di profondo disagio e malessere. Secondo alcune teorie ‘Goal focused’ provenienti dagli studi psicologici e psichiatrici, tali situazioni possono rappresentare i cardini di un’identità autodistruttiva e antisociale cui può essere legato l’insorgere dell’addiction quale elemento coerente di continuità (Walters, 1996).
Le più moderne teorie dell’addiction integrano alcune componenti delle sovracitate tentando di superare il dualismo tra il concetto di ‘controllo della scelta’ o ‘processo riflessivo’ e quello di ‘automatismo comportamentale’. Tra queste, le teorie dell’autoregolazione e principalmente quella di Baumeister and Vohs (2007), che coniarono la definizione “ego-depletion” (trad. ego esaurimento) per definire il processo di scaricamento dell’energia mentale necessaria all’autocontrollo cosciente, a seguito di fenomeni come lo stress, la fatica o la capacità disinibente di alcune droghe.
Un’altra teoria integrativa è quella degli ‘Appetiti eccessivi‘ (Orford, 2002) che, in riferimento al concetto di deterrenza di Hyman (2001), segnala la presenza di un range di attività e oggetti del desiderio esistenti verso cui gli esseri umani risultano capaci di generare forte attaccamento e ridotte abilità di controllo. L’addiction sarebbe quindi un appetito per alcune esperienze che si rivelano piacevoli al punto da innestare, ad un certo livello del bisogno di replicarle, forme di mancanza di controllo. I deterrenti sono, in conseguenza, quelle componenti dell’esperienza “appetibile” che si sono rivelate evidentemente negative, ad esempio, nel caso del consumo di alcol: gastriti, mal di testa, vomito, eventuale rincrescimento per comportamenti inappropriati tenuti sotto l’effetto della sostanza. Evoluzione di queste teorie integrative è il modello maggiormente sponsorizzato dall’EMCDDA, la PRIME Theory (West, 2006) testata soprattutto nella riduzione della domanda di nicotina. La teoria riconosce la motivazione come cuore dell’addiction e indica questa come il frutto di numerose distorsioni del sistema motivazionale, sistema che si esprime in ogni scelta con cinque leve chiave che compongono l’acronimo P.R.I.M.E.: Pianificazione, Risposta, Impulsi e inibizione, Motivazioni (voglie e bisogni) e Evaluation (valutazione morale su ciò che risulta giusto e sbagliato). La PRIME theory invita gli operatori a valutare il paziente analizzando singolarmente ogni leva ed il grado di importanza che ciascuna delle cinque ha nella generazione finale del comportamento esibito. Un approccio differente è invece quello delle Teorie del processo di cambiamento ovvero quell’insieme di contributi scientifici, provenienti soprattutto dagli studi cognitivisti ed interazionisti, che o si adattano al tema addiction pur partendo da altri campi d’analisi (es. teoria della dissonanza cognitiva di Festinger) per fornire tecniche interpretative ad approcci sovracitati, o sono nati da una modellizzazione molto specifica di interventi terapeutici relativi a particolari fasi del fenomeno (es. la ricaduta affrontata secondo il Relapse prevention model di Marlatt e George, 1984). La seconda macro-famiglia di teorie riunisce tutti gli approcci tesi a comprendere l’addiction dal punto di vista delle relazioni tra parametri sociali quali le reti relazionali – come la Actor Network Theory di Young et al., 2011 -, i comportamenti economici – quale la Price elasticity di Oriordan, 1969; et al. – la comunicazione ed il marketing (Gordon et al., 2011), finanche le popolazioni come sistemi (Teoria dei sistemi di Emshoff et al., 1975; Chambers et al., 2007).
Tutti questi approcci, interessanti nel collocare l’addiction quale fenomeno sociale in opposizione ad una visione atomistica quale quella proposta dalla macro-famiglia delle teorie “individualiste”, peccano di scarsa capacità predittiva e soprattutto rappresentano principalmente degli spunti riflessivi, degli elementi di cui tener conto, piuttosto che dei riferimenti espliciti per prevenzione e terapia. Davanti a tale e tanta eterogeneità di approcci e descrizioni, l’EMCDDA ha sviluppato una sua definizione dell’addiction trasversale e, per certi versi, olistica: l’addiction è una motivazione potente e costante nel seguire un comportamento risoluto che non ha valore di sopravvivenza, fortificata in virtù dell’esercitazione di tale comportamento, che ha una notevole, sebbene involontaria, capacità nociva. Questa definizione centra l’attenzione su alcuni elementi propri di una teoria del comportamento chiamata COM-B system (Michie et al, 2011). Quest’ultima definisce il comportamento come il risultato di un processo che coinvolge tre componenti:

• Capacità: fisiche, come l’abilità di farsi un’iniezione, e psicologiche, come l’abilità di comprendere un messaggio sanitario
• Opportunità: ambientali, quale la disponibilità di bevande alcoliche in casa, e sociali, come l’avere un gruppo di amici che fumano cannabis
• Motivazione: riflessiva, come la convinzione che la cannabis non sia pericolosa, e automatica, quale l’euforia immediata che produce l’ingestione di cocaina

Secondo l’EMCDDA l’intervento preventivo, così come quello terapeutico, dovrebbe considerare il tema del comportamento nell’ottica olistica di questo approccio. Le teorie legate all’individuo si concentrano inevitabilmente sulle capacità e rappresentano uno sfondo paradigmatico importante per cogliere tutti gli elementi di questa componente. Al contrario le teorie sociali sono l’unico riferimento per valutare al meglio le opportunità, così come la PRIME Theory è al momento la modellizzazione più completa per orientare interventi sul piano decisivo della motivazione.
In conclusione la presenza di tale pluralità di approcci interpretativi non necessariamente deve richiamare l’idea di una confusione, quasi anarchia, concettuale ma può stimolare tutti ad una visione integrata del fenomeno che, proprio per il suo carattere olistico, da una parte risulta maggiormente dettagliato e realistico e dall’altra invita ad un approccio d’intervento preventivo e terapeutico multifattoriale, misurabile e coscientemente pianificato.

Dr. Francesco Sanna