Intossicazione da ketamina simula sindrome di Brugada
Molte condizioni patologiche, disturbi elettrolitici, farmaci o stati di intossicazione possono comportare la transitoria comparsa elettrocardiografica del pattern tipico della sindrome di Brugada (TAB. 1), in mancanza dell’alterazione genetica specifica di quest’ultima. Queste condizioni rappresentano le cosiddette forme acquisite estrinseche della sindrome di Brugada, dal momento che il sopralivellamento del tratto ST generalmente non si ripresenta dopo la cessazione della situazione patologica causale; ciononostante, per tutto il tempo in cui vi è un alterato tempo di ripolarizzazione comportano un elevatissimo rischio di insorgenza di aritmie(4). La sindrome di Brugada, che colpisce prevalentemente giovani maschi asiatici, rientra tra le sindromi del QT lungo (SQTL) ed è dovuta alla mutazione del gene SCN5A che codifica per la subunità beta dei canali del sodio, prevalentemente nella zona di efflusso del ventricolo destro, con iperfunzione degli stessi. Alla’ECG si presenta con una morfologia a blocco di branca destro completo o incompleto ed un sopralivellamento del tratto ST a 0,2 mV in almeno una derivazione precordiale destra (V1-V3); questo aspetto elettrocardiografico è dovuto all’ampia differenza di potenziale che si crea tra l’endocardio normale e la’epicardio rapidamente depolarizzato della zona di efflusso del ventricolo destro (per una corrente di potassio diretta verso l’esterno, Ito, non contrastata, che causa un drammatico accorciamento del potenziale di azione), dando origine proprio all’innalzamento del tratto ST durante il ritmo sinusale e predisponendo quindi a rientro locale e ad aritmie ventricolari potenzialmente letali. Clinicamente si manifesta con sincope o morte improvvisa, per insorgenza di aritmie ventricolari maligne, in un cuore sano (ovvero in assenza di cardiopatie strutturali). L’unico trattamento efficace consiste nell’impianto di un defibrillatore intracardiaco (utilizzato anche per la profilassi dei familiari a rischio), mentre invece i beta-bloccanti e gli antagonisti nicotinici o muscarinici non fanno altro che esacerbare la sindrome(3).
TAB. 1 Tra le cause tossiche responsabili della sindrome di Brugada, oltre a cocaina(5), alcool(6) e cannabis(7), che fino ad oggi venivano incluse rendendo ragione delle morti improvvise osservate durante gli stati di intossicazione, deve essere aggiunta anche la ketamina(1), come dimostrato da Anne Rollin e Joseph Brugada analizzando il caso clinico di un trentunenne giunto al pronto soccorso in stato confusionario e dispnoico dopo inalazione di ketamina stati somministrati ACE-inibitori n beta-bloccanti, e nei successivi 3 mesi di follow-up non sono state osservate alterazioni. I ricercatori concludono che la ketamina ad alte concentrazioni, mediante il rilascio massivo di catecolamine ed il proprio effetto antagonista sui recettori nicotinici e muscarinici, esplica un effetto cardiotossico che si manifesta con una cardiomiopatia ipocinetica reversibile e con un transitorio pattern elettrocardiografico simile a quello della sindrome di Brugada. Sottolineano inoltre come non esistano studi specifici sugli effetti depressivi della ketamina sui canali del sodio cardiaci se non in modelli murini e come sia poi fondamentale porre una estrema attenzione in caso di concomitante utilizzo di ketamina e propofol, a scopo anestetico (nonostante in questo ambito vengano somministrate a dosi inferiori), in quanto entrambi antagonisti nicotinici e muscarinici; in tal caso si renderebbe necessario un attento monitoraggio dell’attività cardiaca..
Il giovane, che al ricovero mostrava un pattern elettrocardiografico simile a quello osservabile nella sindrome di Brugada (tachicardia sinusale, intervallo PR nei limiti, blocco di branca destro incompleto, elevazione del tratto ST di 4mm seguita da onde T negative nelle derivazioni V1 e V2), aveva un’anamnesi personale e familiare negativa per sincope o morte improvvisa e livelli plasmatici ed urinari di ketamina pari a 391 g/L, oltre a minime tracce di codeina, metadone, benzodiazepine e cannabis. Durante il ricovero sono stati esclusi ischemia miocardica, feocromocitoma, stenosi dell’arteria renale e mutazione del gene SCN5A quali diagnosi alternative possibili; al contrario, sono risultate positive tutte le ricerche degli esiti dell’intossicazione da ketamina quali epatotossicità, nefrotossicità e cardiotossicità (Troponina T, CK, rigonfiamento cellulare e degenerazione fibrocellulare alla BEM, ipocinesia di entrambi i ventricoli con riduzione della frazione di eiezione all’ecocardiografia). Dopo 12 ore il tracciato elettrocardiografico si era normalizzato, senza che fossero La ketamina(2-clorofenil-2-(metilamino)cicloexanone) ha una struttura ed una azione molto simili a quelli della PCP o fenciclidina (fenilcicloexil piperidina); sintetizzata agli inizi degli anni ’60 ed utilizzata come droga ricreativa fin dai primi anni ’70, dal 2001 domina le liste degli agenti psicotropi più comunemente abusati(2) (ad Hong Kong il suo utilizzo è secondo solo all’eroina) con il più noto nome di ‘special ka’. Nella chirurgia umana e veterinaria trova applicazione come anestetico ‘dissociativo’ in quanto agisce alterando la funzione del neurotrasmettitore glutammato, coinvolto nella percezione del dolore, dell’ambiente e nella formazione della memoria (distorce la percezione della vista e del suono, producendo sensazioni di dissociazione dall’ambiente e da se stessi; l’ effetto dissociativo può essere così forte che mente e corpo si sentono in luoghi diversi o passato e presente possono stare assieme: si può arrivare perfino ad attraversare una porta a vetri senza accorgersene). La molteplicità dei siti di azione della ketamina spiega anche la pluralità dei suoi effetti, che spaziano dalla’analgesia ed amnesia ad aumenti pressori e palpitazioni, fino alle distorsioni percettive ed agli effetti psicomimetici. Riferimenti: 1) Rollin A., Maury P., Brugada J. et al.; Transient ST elevation after ketamine intoxication: a new cause of acquired Brugada ECG pattern . J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011; 22 (1):91-94. 2) Central registry of drug abuse fifty-sixth report; Narcotics division, security bureau, tha government of the Hong Kong special administration region. Cited September 2007; Available from URL: http://www.nd.gov.hk/en/56_report.htm. 3) Harrison, principi di Medicina Interna. Fauci et al.; ed. Mc Graw Hill. 4) Junttila MJ.., Brugada R. et al.; Induced Brugadalike electrocardiogam, a sign for imminent malignant arythmias. Circulation 2008; 117:1890-1893. 5) Bebarta V.S., Summers S.; Brugada electrocardiographic pattern induced by cocaine toxicity. Ann Emerg. Med. 2007;49:827-829. 6) Shimizu W.; Acquired forms of Brugada syndrome. Blackwell Publishing Inc., 2005, pp 166-177. 7) Daccarett M. et al.; Acute cannabis intoxication mimicking Brugada-like ST segent abnormalities. Int J Cardiol 2007;119:235-236. Elena Polato
